Kardiomyopatie na kongrese ESC 2026
Kardiomyopatie na kongrese ESC 2026
ESC Congress 2026 v Mnichově přinesl několik důležitých zpráv stran moderní léčby kardiomyopatií. Největší pozornost vzbudily výsledky studie ACACIA-HCM s aficamtenem u neobstrukční hypertrofické kardiomyopatie (HCM), zatímco u transthyretinové amyloidové kardiomyopatie (ATTR-CM) přinesla studie CARDIO-TTRansform s eplontersenem spíše zklamání z neutrálního výsledku. Byla též prezentována data z klinických studií hodnotících nové sarkomerové modulátory a další přístupy, které mohou v budoucnu změnit léčebný algoritmus HCM.
Zástupce inhibitorů myozinu (CMI) poprvé přesvědčivě u neobstrukční HCM
Jednou z nejvýznamnějších zpráv kongresu byly výsledky fáze III studie ACACIA-HCM, která hodnotila aficamten (po mavacamtenu druhý zástupce skupiny (CMI) u symptomatických pacientů s neobstrukční HCM. Právě tato skupina dosud představovala významnou terapeutickou mezeru – farmakologická léčba byla převážně zaměřena na kontrolu symptomů, zatímco možnost cíleně ovlivnit patofyziologii HCM chyběla.
Studie ACACIA-HCM zahrnula 517 pacientů a sledovala jak pacienty udávanou kvalitu života (KCCQ dotazníky), tak objektivní fyzickou výkonnost (pVO₂). Aficamten vedl po 36 týdnech ke statisticky významnému zlepšení skóre KCCQ a maximální spotřeby kyslíku (pVO₂). Rozdíl v KCCQ činil přibližně 3 body ve prospěch aficamtenu a benefit se dále zvětšoval při delším sledování. Rozdíl pVO2 u aficamtenu proti placebu činil +0,67 mL/kg/min (nárůst výkonnosti).
Zde je namístě připomenout loňskou studii s mavacamtenem (ODYSSEY-HCM) s 580 pacienty (dosud největší randomizovaná studie s HCM), prezentovanou v Madridu na ESC 2025. Ač byla tato studie hodnocena jako arbitrárně neutrální (mavacamten proti placebu nedosáhl statisticky významného rozdílu v primárním endpointu), trend byl velmi podobný a příznivý jako u studie ACACIA-HCM. U studie s mavacamtenem činil rozdíl v KCCQ proti placebu 2,7 bodu, tedy o pouhé 0,3 méně než u současné studie s aficamtenem. Rozdíl pVO2 u mavacamtenu proti placebu činil +0,47 mL/kg/min (též nárůst výkonnosti), nedosáhl však arbitrárně statisticky významné hodnoty (p=0,066). Oba CMI příznivě ovlivňují též řadu echokardiografických charakteristik a laboratorních biomarkerů srdečního poškození/přetížení.
Význam výsledků spočívá především v potvrzení konceptu cílené modulace srdečních sarkomer i u neobstrukční HCM. Současně však zůstává nutností monitorace systolické funkce – pokles ejekční frakce pod 50 % se vyskytoval jak při léčbě aficamtenem (10 %) tak i mavacamtenem (21 %). Výsledky ACACIA-HCM mohou otevřít cestu k rozšíření indikace inhibitorů srdečního myosinu také na pacienty s neobstrukční formou HCM. Kriticky je však třeba podotknout, že benefit na symptomy i výkonnost zdaleka nedosahuje výsledků u pacientů s obstruktivní formou HCM a je spíše mírný. Další studie s mavacamtenem u neobstrukční HCM se připravuje.
EDG-7500: generace modulátorů sarkomer
Vývoj HCM se však nezastavuje u CMI. Pozornost vzbudil také EDG-7500, nový perorální selektivní modulátor srdečních sarkomer. Jeho mechanismus se liší od klasických inhibitorů myosinu – cílem je zpomalit časnou fázi kontrakce a současně zlepšit diastolickou relaxaci a plnění levé komory, aniž by došlo k významnému potlačení systolické funkce.
Na ESC 2026 byly prezentovány 12týdenní výsledky studie CIRRUS-HCM, která zahrnovala první pacienty s obstrukční i neobstrukční HCM. EDG-7500 je zatím investigativní molekula (prezentované výsledky klinické fáze 2 byly zatím na pouze 53 pacientech), ale představuje zajímavý směr dalšího vývoje: namísto prostého snižování kontraktility se výzkum snaží jemněji upravit mechaniku a energetiku kontrakcí sarkomer a současně minimalizovat riziko poklesu ejekční frakce (které pozorujeme u CMI, viz studie výše).
Eplontersen u ATTR-CM: neutrální výsledky
Odlišný příběh přinesla studie CARDIO-TTRansform u transthyretinové amyloidové kardiomyopatie. Eplontersen je tzv. TTR silencer – antisense léčivo, které snižuje tvorbu transthyretinu v játrech.
Navzdory účinnému potlačení cirkulujícího transthyretinu však studie u 1 432 pacientů neprokázala statisticky významné snížení kombinovaného primárního cíle, kterým byla kardiovaskulární mortalita a rekurentní kardiovaskulární příhody. Výsledek studie je důležitým připomenutím, že potlačení produkce patologického proteinu samo o sobě nemusí znamenat klinický benefit u pacientů s již rozvinutou kardiomyopatií. Zajímavý je také vliv současné léčby stabilizátory transthyretinu (např. tafamidis): přidaný benefit eplontersenu nebyl patrný u pacientů, kteří již stabilizační léčbu užívali. Do budoucna proto bude klíčová nejen otázka, zda TTR snižovat, ale především kdy s léčbou začít a jak kombinovat jednotlivé mechanismy – stabilizaci TTR, jeho umlčení a případně odstranění již uloženého amyloidu.
AL amyloidóza: snaha odstranit již uložený amyloid
Další zajímavý směr představuje anselamimab u AL amyloidózy (amyloidóza lehkých řetězců). Na ESC 2026 byly prezentovány výsledky analýz studie CARES zaměřené na jeho vliv na strukturu a funkci srdce. Koncept je odlišný od TTR silencerů: nejde pouze o zastavení produkce amyloidogenního proteinu, ale o snahu zasáhnout již vytvořené amyloidové depozity. Pokud se podaří spolehlivě spojit kontrolu základní plazmocelulární poruchy s odstraněním amyloidu z myokardu, může se tím zásadně změnit prognóza pacientů s AL kardiomyopatií. Zatím jde ale o vývojový směr a nikoli o terapii, kterou by bylo možné považovat za standardní léčbu. Prezentované výsledky naznačily benefit u pacientů se depozity kappa lehkých řetězců.
MRI a prevence náhlé smrti: pohled na implantaci ICD s mírně sníženou EFLK
Významnou studií pro pacienty s neischemickou či ischemickou kardiomyopatií byla také CMR GUIDE. Studie zahrnula 353 pacientů s EFLK 36–50 %, kteří měli při MRI (magnetické rezonanci) srdce prokázané LGE (známky jizvení myokardu). Pacienti byli randomizováni k implantaci ICD nebo implantabilního loop recorderu. Celkově studie nedosáhla významného snížení primárního cíle – náhlé smrti nebo hemodynamicky významných komorových arytmií.
Při analýze podskupiny pacientů mladších 70 let byla implantace ICD spojena s přibližně 72% redukcí primárního cíle, zatímco u starších pacientů benefit pozorován nebyl. Výsledky pravděpodobně nepovedou k plošnému rozšíření indikace ICD. Spíše podporují další individualizaci rizika – kombinaci LVEF, věku, rozsahu jizvení na CMR, etiologie kardiomyopatie a arytmického fenotypu.
Kardiomyopatie míří k precizní medicíně
Data z ESC Mnichova naznačují další vývoj léčby kardiomyopatií. Na ESC 2026 byly prezentovány práce využívající genové editace, tzn. cílenou změnu na úrovni DNA. Jedna z prezentací se věnovala in vivo korekci mutace genu pro fosfolamban (PLN R14del), která způsobuje kardiomyopatii s vysokým rizikem arytmií (viz články kardiomyopatie, NDLVC)
Současně probíhaly diskuse o genové terapii dilatačních kardiomyopatií a o možnosti využití genového editování u konkrétních mutací. Tato oblast je zatím převážně preklinická, její potenciál je však mimořádný: pokud současná farmakologie většinou moduluje fenotyp, genová terapie se pokouší změnit samotnou příčinu onemocnění.
U HCM se cílená farmakoterapie sarkomer postupně stává realitou, zatímco u amyloidových kardiomyopatií probíhá intenzivní vývoj léčiv zaměřených přímo na příčinu onemocnění. Do budoucna lze očekávat další rozvoj genově cílených terapií, modulátorů sarkomer a kombinovaných strategií u amyloidóz. Současně však nám kongres znovu připomněl, že přesvědčivý molekulární mechanismus ještě automaticky neznamená klinický úspěch – pozitivní výsledky v randomizovaných klinických studiích.
Autor: Jiří Bonaventura
Zdroje:
Masri A, et al.; ACACIA-HCM Investigators. Aficamten for Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. Publikováno online 28.8.2026. doi:10.1056/NEJMoa2603021
Desai MY, et al.; ODYSSEY-HCM Investigators. Mavacamten in Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2025;393. doi:10.1056/NEJMoa2505927
CIRRUS-HCM: 12-Week Evaluation of the Safety and Efficacy of the Novel Cardiac Sarcomere Modulator EDG-7500 in Nonobstructive and Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Prezentovala A. Owens 31.8.2026, dostupné na https://esc365.escardio.org/presentation/335574
Eplontersen for Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy, N Engl J Med. 2026;395, doi: 10.1056/NEJMoa2608510
Cardiovascular magnetic resonance to guide defibrillator implantation for LVEF of 36% to 50%: the CMR GUIDE randomized clinical trial. JAMA. Publikováno online 28.8.2026. doi: 10.1001/jama.2026.17078
Cardiac in vivo correction of the PLN R14del cardiomyopathy mutation using prime editing, prezentoval V. Rajendran 29.8.2026, dostupné na https://esc365.escardio.org/presentation/326517
